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※当院より、予約確認のお電話をさせていただく場合がございます。
ご自宅に電話を差し上げる際は、クリニック名は出さずに各カウンセラーの個人名にてご連絡いたします。
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2. ご希望の日時・時間・内容

あなたのご希望日を、以下よりお選びください。

※ドクターの場合によりご希望に合わない場合もございます。あらかじめご了承ください。

※第1〜第3までのご希望日は重ならないよう、お願いいたします。

※近日中にカウンセリングをご希望の方は、お電話でご予約ください。

第1ご希望日
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第2ご希望日
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第3ご希望日
月
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以下の既往歴がある方、以下の薬剤使用中の方、高齢の（70歳を超える）方、授乳中の方は処置や手術をお断りすることがあります。
また、妊娠中や産後3ヶ月以内の方はすべての治療をご遠慮いただいております。あらかじめご了承ください。

◎既往歴
高血圧、糖尿病、喘息、てんかん、高度肥満（BMI30以上）、心臓病、
脳疾患、精神科疾患、膠原病、呼吸器疾患、腎機能障害、肝機能障害、血液疾患
◎薬剤使用中
ステロイド、免疫抑制剤、抗凝固剤・抗血小板剤など（血液をサラサラにする薬）

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